아킬레스 건염

아킬레스 건염의 가장 흔한 원인은 건 조직에 반복적으로 가해지는 과도한 기계적 스트레스이다. 이는 주로 달리기나 점프와 같은 활동에서 건이 견뎌야 할 부하를 갑자기 증가시킬 때 발생한다. 예를 들어, 훈련 강도, 빈도, 지속 시간의 급격한 증가, 새로운 유형의 운동을 시작하는 것, 또는 충분한 휴식 없이 반복적인 활동을 지속하는 것이 대표적인 유발 요인이다.

건에 가해지는 스트레스는 크게 두 가지 방식으로 작용한다. 첫째는 장력(tensile load)으로, 근육이 수축하여 건을 당길 때 발생하는 수직 방향의 힘이다. 둘째는 전단력(shear force)으로, 건이 뼈나 건초와 마찰을 일으킬 때 발생하는 횡방향의 힘이다. 과도한 장력은 건 섬유의 미세한 손상을 유발하며, 반복적인 전단력은 건 주변의 건초에 자극을 준다.

특정 운동 패턴과 기술적 결함도 중요한 위험 요소이다. 예를 들어, 과도한 언덕 달리기나 계단 오르내리기는 아킬레스건에 가해지는 부하를 크게 증가시킨다. 또한, 불완전한 워밍업, 부적절한 운동화 착용(특히 뒤꿈치 쿠션이 부족하거나 지지력이 떨어지는 신발), 또는 딱딱한 표면(예: 콘크리트)에서의 운동은 충격을 효과적으로 흡수하지 못해 건에 전달되는 스트레스를 가중시킨다.

이러한 기계적 스트레스는 건의 정상적인 재생 및 수리 능력을 초과하여, 미세한 손상이 누적되고 결국 퇴행성 변화로 이어지게 된다.

아킬레스 건염 발생에 기여하는 생물학적 및 해부학적 요인은 다양하다. 연령 증가는 중요한 위험 요소로, 건조직의 탄력성과 혈류 공급이 감소하여 재생 능력이 떨어지고 퇴행성 변화에 더 취약해진다[3]. 선천적으로 아킬레스 건의 혈관 분포가 불충분한 부위가 있는 경우도 있으며, 이는 주로 건이 종골에 부착되는 부위에서 2~6cm 상방에서 흔히 관찰된다. 이 영역은 상대적으로 혈류가 적어 '무혈관 구역'으로 불리며, 손상 후 회복이 더디게 일어나는 원인이 된다.

해부학적 구조와 관련된 요인도 있다. 편평족이나 과도한 내번족과 같은 발의 기형은 보행 시 하지의 정렬을 변화시켜 아킬레스 건에 비정상적인 비틀림 스트레스를 가할 수 있다. 종아리삼두근의 근력 불균형이나 유연성 부족, 특히 비복근과 가자미근의 긴장도 증가는 건에 지속적인 긴장을 유발한다. 일부 연구는 아킬레스 건 자체의 해부학적 변이, 예를 들어 건이 좁아지는 부분의 위치나 종골 뒤쪽 돌기의 형태가 위험도를 높일 수 있다고 제시한다.

또한, 대사성 질환은 중요한 생물학적 배경을 제공한다. 당뇨병이나 류마티스 관절염과 같은 전신성 염증 질환을 가진 환자들은 건 조직의 건강 상태가 좋지 않은 경우가 많아 아킬레스 건염 발생 위험이 높다. 특정 약물, 특히 퀴놀론 계열의 항생제 사용은 건 조직을 약화시켜 파열 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 유전적 소인도 일부 연구에서 논의되고 있으며, 콜라겐 합성이나 재구성에 관여하는 유전자의 변이가 건의 취약성과 관련될 수 있다.

아킬레스 건염 발생에 영향을 미치는 외부 환경 요인은 주로 운동이나 일상 활동이 이루어지는 물리적 조건과 관련이 있다. 부적절한 운동 표면, 잘못된 신발 선택, 기온 변화 등이 대표적이다.

경질의 콘크리트나 아스팔트와 같은 딱딱한 지면에서의 반복적인 운동은 발목에 전달되는 충격을 증가시킨다. 이는 아킬레스건에 과도한 기계적 부하를 유발하여 미세 손상을 축적시키는 원인이 된다. 반대로 너무 불규칙하거나 약한 지면(예: 모래)에서의 운동은 발목 안정성을 요구하여 건에 부담을 줄 수 있다. 적절한 쿠션이 없는 신발은 충격 흡수를 저해하고, 뒤꿈치 컵이 불안정하거나 지지력이 부족한 신발은 건의 비정상적인 움직임을 초래할 수 있다. 갑자기 신발 종류를 변경하거나(예: 평소 신던 운동화에서 미니멀리스트 슈즈로 전환) 마모된 신발을 계속 사용하는 것도 위험 요인이다.

추운 환경은 근육과 건 조직의 탄성을 감소시켜 부상 위험을 높인다. 충분한 워밍업 없이 추운 날씨에 운동을 시작하면 아킬레스건이 긴장 상태에 빠지기 쉽다. 계절적 변화에 따른 활동량의 급격한 증가(예: 봄에 갑작스럽게 야외 러닝을 시작하는 경우)도 흔한 유발 상황이다. 이러한 환경적 요소들은 종종 과사용과 결합되어 건염을 유발하거나 악화시킨다.

아킬레스 건염의 병리생리학적 핵심은 건 조직의 정상적인 구조가 파괴되는 퇴행성 변화 과정에 있다. 이 과정은 반복적인 미세 손상과 불충분한 회복 사이의 불균형에서 시작된다. 과도한 하중이 가해지면 건의 콜라겐 섬유에 미세한 파열이 발생하며, 이로 인해 정상적인 병렬 배열을 이루던 섬유 구조가 무질서하게 뒤엉키게 된다.

퇴행은 주로 세 가지 연속적인 형태로 진행된다. 첫 번째 단계는 반응성 퇴행으로, 건 조직이 부하에 반응하여 두꺼워지지만 구조적 변화는 미미한 시기이다. 두 번째 단계는 건병증 단계로, 콜라겐 섬유의 분해가 촉진되고 조직의 무질서한 재배열이 본격화된다. 이 단계에서는 테노사이트의 대사 활동이 증가하고, 혈관과 신경의 비정상적인 증식이 함께 일어난다. 마지막 단계는 퇴행성 단계로, 광범위한 점액양 변성과 지방 침착, 석회화가 관찰되며, 건의 기계적 강도가 현저히 저하된다.

이러한 변화는 다음과 같은 조직학적 특징을 동반한다.

결과적으로, 퇴행이 진행된 건 조직은 정상적인 힘줄에 비해 탄성과 인장 강도가 크게 감소한다. 이는 미세 손상이 누적되어 대처 능력을 상실한 상태로, 단순한 염증 이상의 구조적 손상이 본질이다. 따라서 치료는 염증 조절보다는 퇴행된 조직의 재건과 적응 촉진에 초점을 맞춰야 한다.

아킬레스 건염의 병리 과정에서 염증 반응은 초기 단계에 제한적으로 관찰된다. 과도한 사용으로 인해 건조직에 미세한 손상이 반복되면, 혈관 확장과 혈관 투과성 증가를 동반한 염증 반응이 일어난다. 이 단계에서는 통증과 부종이 뚜렷하며, 섬유아세포와 대식세포 같은 염증 세포들이 손상 부위로 모여들어 손상된 콜라겐 섬유를 제거한다[5].

그러나 지속적인 스트레스로 상태가 만성화되면, 병리 생리의 중심은 염증에서 재생 실패와 퇴행성 변화로 옮겨간다. 신체의 재생 메커니즘은 손상 속도를 따라가지 못하고, 정상적인 건 조직은 구조적으로 열등한 섬유연골 조직이나 무질서하게 배열된 콜라겐 섬유로 대체된다. 이 과정에서 신생혈관 형성과 함께 신경 새로 나기가 동반되어 통증을 유발할 수 있다.

초기 염증 반응과 후기의 퇴행성 변화는 별개의 단계이지만, 임상적으로는 중복되어 나타나는 경우가 많다. 효과적인 치료는 이러한 병리 생리학적 단계를 고려하여, 초기에는 염증과 부하 조절에, 후기에는 건 조직의 재건과 부하 용량 향상에 초점을 맞춘다.

초기 아킬레스 건염의 가장 흔한 증상은 발뒤꿈치 위쪽 아킬레스건 부위의 통증과 압통이다. 통증은 활동 시작 시, 특히 아침에 첫발을 디딜 때나 휴식 후 처음 걷기 시작할 때 가장 심하게 나타난다. 이른바 '아침 강직' 현상으로, 몇 분간 걷거나 가벼운 스트레칭을 하면 통증이 완화되는 특징을 보인다.

통증은 처음에는 경미한 불편감이나 뻣뻣함으로 시작하여, 점차 명확한 통증으로 발전한다. 주로 달리기, 점프, 계단 오르기 등 건에 부하가 가해지는 활동 중 또는 직후에 통증이 유발되거나 악화된다. 휴식 시에는 통증이 사라지거나 현저히 줄어드는 것이 일반적이다. 건 주위가 약간 부어오르거나 따뜻해질 수 있으며, 만져보면 결절이나 두꺼워진 부분을 느낄 수 있다.

초기 단계에서는 통증이 간헐적이고 활동에 의존적이기 때문에 많은 환자가 증상을 무시하거나 단순한 피로로 오인한다. 그러나 지속적인 과사용이 이어지면 통증의 빈도와 강도가 증가하며, 일상적인 보행이나 가벼운 운동 시에도 불편함을 느끼게 되어 본격적인 만성 단계로 진행될 수 있다.

초기 증상을 적절히 관리하지 못하거나 지속적인 과부하가 가해지면, 상태는 만성 단계로 진행된다. 이 단계에서 통증은 더욱 지속적이 되며, 아침에 일어나 첫발을 디딜 때나 휴식 후 처음 활동을 시작할 때 심해지는 것이 특징이다. 이러한 강직은 짧은 시간 움직이면 완화되기도 하지만, 활동량이 증가하면 다시 악화되는 패턴을 보인다.

만성 아킬레스 건염에서는 건 자체가 두꺼워지고 울퉁불퉁해질 수 있다. 촉진 시 명확히 만져지는 결절이나 종창이 관찰되기도 한다. 건의 탄력성이 감소하여 발목의 배측 굴곡 범위가 제한될 수 있고, 서 있거나 걷는 동안 건에 지속적인 뻣뻣함을 느낀다.

증상이 오래 지속될수록 건의 구조적 변화는 더욱 심해진다. 심한 경우, 약해진 건은 부분 파열의 위험에 노출된다. 통증은 일상적인 보행이나 계단 오르내리기와 같은 저강도 활동에서도 발생할 수 있으며, 운동 능력이 현저히 저하된다. 장기간 방치하면 건 주변의 점액낭에도 염증이 발생하여 후종골 점액낭염이 동반되기도 한다[6].

신체 검사는 아킬레스 건염 진단의 핵심 단계이다. 환자의 병력 청취 후, 의사는 환자를 엎드린 자세로 눕히고 발목을 침대 밖으로 내놓게 하여 아킬레스건을 육안 및 촉진으로 관찰한다. 주요 검사 방법은 다음과 같다.

검사는 양측 다리를 비교하여 시행한다. 의사는 또한 환자의 보행을 관찰하고, 발목의 가동범위와 하지의 정렬 상태(예: 편평족)를 평가한다. 이러한 신체 검사 소견은 이후 초음파 또는 자기공명영상(MRI)과 같은 영상 검사를 통해 확인 및 평가된다.

초음파 검사는 아킬레스 건염 진단에 가장 널리 사용되는 첫 번째 영상 검사이다. 이 검사는 힘줄의 두께 증가, 에코성 감소, 힘줄 내부의 섬유 구조 소실 등 퇴행성 변화를 평가할 수 있다. 또한 힘줄주위염을 동반한 경우 힘줄 주변의 활액 증가나 활액낭염도 확인할 수 있다. 초음파의 큰 장점은 실시간으로 검사하며 환자가 발목을 움직이는 동적 검사를 수행할 수 있다는 점이다.

자기공명영상(MRI)은 초음파보다 더 정밀한 해부학적 정보를 제공한다. MRI는 힘줄의 부분 파열, 심한 퇴행성 변화, 그리고 건병증의 정확한 범위를 평가하는 데 유용하다. 특히 수술적 치료를 계획하기 전에 필수적인 검사로 간주된다. MRI는 힘줄 내부의 점액양 변성이나 지방 변성과 같은 변화를 명확하게 보여주며, 주변 조직의 상태도 함께 평가할 수 있다.

일반 방사선(X-ray) 검사는 힘줄 자체를 직접 보여주지는 못하지만, 후종골의 골극 형성이나 하겔룬드 변형과 같은 연관된 골격 이상을 발견하는 데 도움을 준다. 컴퓨터단층촬영(CT)은 주로 골성 병변의 평가에 사용되며, 순수한 힘줄 병변 진단에는 MRI나 초음파보다 제한적으로 활용된다.

비수술적 치료는 아킬레스 건염의 초기 및 대부분의 경우에서 일차적으로 시도되는 접근법이다. 그 목표는 통증을 완화하고, 염증을 감소시키며, 건 조직의 치유를 촉진하고, 근력과 유연성을 회복하여 재발을 방지하는 데 있다. 치료는 일반적으로 여러 방법을 조합한 다각적인 접근을 원칙으로 한다.

초기 급성기에는 RICE 요법(휴식, 냉찜질, 압박, 거상)이 적용된다. 통증과 부종을 줄이기 위해 활동을 제한하고, 얼음팩을 하루에 여러 번 15-20분간 적용하며, 탄력붕대를 이용한 압박과 다리를 높이는 자세를 유지한다. 의사는 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)를 단기간 처방하여 통증과 염증을 조절할 수 있다. 보행 시 통증을 줄이고 힘줄의 긴장을 완화하기 위해 뒤꿈치가 들어간 깔창(힐 리프트)을 사용하거나, 일시적으로 깁스나 보조기를 착용하여 힘줄을 고정하기도 한다.

통증이 어느 정도 감소하면 본격적인 재활 단계로 진행한다. 이 단계의 핵심은 편심성 운동(Eccentric exercise)이다. 이는 힘줄이 늘어나면서 수축하는 동작으로, 힘줄의 재구성과 강화에 효과적인 것으로 입증되었다[9]. 대표적으로 발뒤꿈치를 내린 상태에서 서서히 체중을 지지하는 운동이 있다. 물리치료사는 이 운동을 지도하고, 종아리근과 발목 주변 근육의 유연성 및 근력 강화 운동, 그리고 보행 패턴 교정을 포함한 종합적인 재활 프로그램을 제공한다. 재활 과정이 진행됨에 따라 점진적으로 활동 수준을 높여 일상생활과 스포츠로의 복귀를 준비한다.

일부 난치성 경우에는 보다 적극적인 비수술적 치료법이 고려된다. 충격파 치료는 힘줄의 혈류를 촉진하고 치유 과정을 자극하기 위해 사용된다. 혈소판 풍부 혈장(PRP) 주사는 환자 자신의 혈액에서 추출한 성장 인자를 병변 부위에 주입하여 조직 재생을 유도하는 방법이다. 이러한 시술들은 표준 재활 치료에 반응이 좋지 않은 만성 아킬레스 건염에서 선택적으로 활용될 수 있다.

수술적 치료는 일반적으로 6개월 이상의 충분한 비수술적 치료에도 불구하고 통증과 기능 장애가 지속되는 경우 고려됩니다. 수술의 주요 목표는 퇴행성 변화를 보이는 병변 조직을 제거하고, 건의 혈류를 촉진하며, 잔여 건강한 건 조직의 치유를 유도하는 것입니다. 수술 방법은 병변의 위치와 범위, 환자의 연령 및 활동 수준에 따라 결정됩니다.

가장 흔한 수술 방법은 아킬레스 건의 병변 부위를 절개하여 퇴행성 조직을 제거하는 건 절제술입니다. 병변 부위가 건의 중앙부에 국한된 경우, 이를 제거한 후 남은 건강한 건 조직을 봉합합니다. 병변의 범위가 넓거나 건의 혈류가 심각하게 저하된 경우에는 건 절제술과 함께 건 절개술을 병행하기도 합니다. 이는 건의 양측을 세로로 절개하여 내부 압력을 감소시키고 혈류를 개선하는 방법입니다.

건 조직의 결손이 큰 경우에는 주변의 건강한 건 조직을 이용한 건 재건술이 필요할 수 있습니다. 가장 심한 경우, 예를 들어 광범위한 퇴행성 변화가 있거나 재수술인 경우에는 위장근 전위술이 수행됩니다. 이는 종아리 깊은 곳에 있는 위장근의 힘줄을 분리하여 발뒤꿈치뼈에 부착된 아킬레스 건에 전위시켜 힘을 보강하는 술식입니다.

수술 후에는 일반적으로 2-6주 동안 부목이나 보조기를 착용하여 보호합니다. 그 후 점진적인 관절 가동 범위 운동과 체중 부하가 시작되며, 본격적인 근력 강화 운동은 수술 후 8-12주부터 진행됩니다. 완전한 스포츠 활동으로의 복귀에는 일반적으로 6개월에서 1년 가량이 소요됩니다. 수술적 치료의 성공률은 약 70-90%로 보고되지만, 회복 기간이 길고 감염, 피부 치유 문제, 복재정맥 손상, 감각 이상 등의 합병증 위험이 존재합니다.

점진적 복귀 프로그램은 아킬레스 건염 치료 후 정상 활동으로 돌아가는 과정에서 재발을 방지하고 기능을 완전히 회복하기 위해 설계된 체계적인 계획이다. 이 프로그램은 통증이 없는 범위 내에서 근력, 유연성, 지구력 및 신경근 조절 능력을 단계적으로 향상시키는 데 중점을 둔다. 일반적으로 비수술적 또는 수술적 치료의 주요 단계가 끝난 후 시작되며, 환자의 상태와 스포츠 수준에 맞게 개별화되어 진행된다.

프로그램은 보통 다음의 순차적 단계를 포함한다.

각 단계로의 진행은 통증이나 부종의 재발 없이 현재 단계의 목표를 달성했을 때에만 허용된다. 너무 빠른 진행은 재손상의 주요 원인이 된다. 특히 달리기, 점프, 급정지 및 방향 전환과 같은 고부하 활동을 재개할 때는 매우 신중해야 한다. 물리치료사의 지도 하에 진행되는 것이 이상적이며, 프로그램 기간은 증상의 심각도와 치료 방법에 따라 수주에서 수개월까지 다양하다.

아킬레스 건염의 예방은 과사용을 피하고 아킬레스건에 가해지는 스트레스를 관리하는 데 초점을 맞춘다. 가장 중요한 예방 전략은 운동 강도, 빈도, 지속 시간을 갑작스럽게 증가시키지 않는 것이다. 특히 새로운 운동을 시작하거나 훈련량을 늘릴 때는 10% 규칙을 적용하는 것이 권장된다[12]. 또한 운동 전에는 가벼운 유산소 운동과 동적 스트레칭으로 충분히 준비하고, 운동 후에는 정적 스트레칭과 냉찜질을 통해 건의 피로와 염증을 줄이는 것이 도움이 된다.

건강한 생활습관도 예방에 중요하다. 적절한 휴식과 수면은 조직의 재생과 회복을 촉진한다. 또한 비만은 아킬레스건에 가해지는 부하를 증가시키므로 건강한 체중을 유지하는 것이 필요하다. 발바닥과 종아리 근육의 유연성과 강도를 유지하는 정기적인 운동은 건의 부담을 분산시킨다. 대표적인 예방 운동은 다음과 같다.

적절한 신발 선택도 필수적이다. 활동에 맞는 쿠션이 좋은 신발을 착용하고, 마모된 신발은 교체해야 한다. 특히 평발이나 과내번과 같은 족부 기형이 있는 경우, 정형외과 전문의와 상담하여 맞춤형 깔창이나 보조기를 사용하는 것이 도움이 된다. 운동 표면도 고려해야 하며, 단단한 콘크리트 보다는 잔디나 트랙과 같은 충격을 흡수하는 표면에서 운동하는 것이 바람직하다.